Analysis of Perceived Contributing Factors to Pending Claims in The Inpatient Department of Hospital X: A Fishbone Diagram Study
DOI:
https://doi.org/10.47701/4d1wm470Keywords:
Diagnosis-Related Groups, Inpatients, Insurance Claim Reimbursement, National Health Programs, Root Cause AnalysisAbstract
Background: Pending claims in Indonesia's National Health Insurance (BPJS Kesehatan) occur when claim documents are returned for failing to meet administrative or technical requirements, affecting hospital cash flow. This study analyzed the perceived contributing factors to inpatient BPJS Kesehatan pending claims at Hospital X using a fishbone diagram approach. Methods: This qualitative case study collected data through a fishbone-based questionnaire (six dimensions, 23 items), in-depth interviews, and review of 779 pending inpatient claim documents from June 2024 to May 2025. Three informants were selected using total sampling. Given the small sample (n=3), Likert scores were interpreted descriptively rather than as generalizable estimates. Data were analyzed using method triangulation. Result: Perceived contributing factors included unequal staff competency from limited coding training (Man); incomplete records, inaccurate coding, and duplicate-claim risk (Material); reactive, unstructured evaluation (Measurement); regulatory changes with limited internal dissemination (Environment); absence of written coding SOPs (Method); and information systems lacking a document-completeness screening tool (Machine). Conclusion: Regular coding training, written coding SOPs, structured monitoring, and stronger internal dissemination of BPJS Kesehatan regulations are recommended to reduce pending claims
Downloads
References
1. Setyaningrum OR, Putri IRR, Anwar C. Sosialisasi Tentang Jaminan Kesehatan Nasional (Jkn) Bagi Masyarakat Dusun Bujet, Jambewangi. J Pengabdi Masy Med. 2023;41–51.
2. Fadila R, Agung A, Citra I, Poltekkes D, Malang K. Faktor Yang Berhubungan Dengan Rendahnya Kepesertaan Program Jkn Di Kota Malang the Factor of Low Community Participation Toward Jkn Program in Malang City. J Inf Kesehat Indones. 2022;8(2):179–89.
3. Hidayat D, Adang B. Analisis Manajemen Kendali Biaya Pelayanan Rawat Inap Pasien BPJS Kesehatan. Syntax Idea [Internet]. 2024;6(4):1974–82. Available from: https://jurnal.syntax-idea.co.id/index.php/syntax-idea/article/view/3259/2040
4. Mulyawan F, Yulinda K. BPJS KESEHATAN MENURUT HUKUM ISLAM. 2021;1(3):329–42.
5. Restiana EY, Nugroho RH. Analisis Penyebab Keterlambatan Verifikasi Klaim Bpjs Pada Pembiayaan Pasien Di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika. J Permata Indones. 2022;13(1):43–53.
6. Susilawati S, Yantih N, Aritonang A. Analisis Biaya Satuan Pada Pasien Bedah Orthopedi Tindakan ORIF Antara Tarif Rumah Sakit dan INA CBG’s di RSUD Pasar Rebo. J Manaj dan Adm Rumah Sakit Indones. 2024;8(1):44–53.
7. Susanto A, Hadsari R, Pramesty A, Hidayat MR. Efektivitas Verifikasi Klaim Bpjs Kesehatan Antara Rawat Jalan Dan Rawat Inap Di Rsjd Surakarta. Pros Semin Inf Kesehat Nas. 2024;453–9.
8. Bella CR, Pratama A, Abidin AZ. Gambaran Penyebab Pending Claim BPJS Kesehatan Akibat Ketidaktepatan Kode Diagnosis di Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret (UNS). Https://RammikPubmediaId/IndexPhp/Rmik. 2024;3(2):7–17.
9. Amri AAU, Nurwahyuni A. Analisis Klaim Pending, Verifikasi dan Audit Pascaklaim Jaminan Kesehatan Nasional. J Ekon Kesehat Indones. 2024;9(2).
10. Mulya S, Sonia D, Putra DH, Yulia N. Analisis Pending Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi Tahun 2023. Sehat Rakyat J Kesehat Masy. 2024;3(3):140–52.
11. Pertiwi J, Andriani R, Sartika I. Gambaran Pending Klaim di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Tipe C. J Manaj Inf dan Adm Kesehat [Internet]. 2025;8(2). Available from: https://journal.univetbantara.ac.id/index.php/jmiak-rekammedis/article/view/7585
12. Ishaqi AM al. Bisnis.com. 2025 [cited 2025 Nov 12]. BPJS Kesehatan Tunda Pembayaran Klaim ke RS Rp5,92 Triliun pada 2024, Ini Alasannya. Available from: https://finansial.bisnis.com/read/20250526/215/1880165/bpjs-kesehatan-tunda-pembayaran-klaim-ke-rs-rp592-triliun-pada-2024-ini-alasannya?utm_source=desktop&utm_medium=search#goog_rewarded
13. Putra HR. Tempo.co. 2025 [cited 2025 Nov 12]. Klaim Mandek di BPJS Kesehatan Melonjak 20 Persen, Rumah Sakit: Kami Hampir Tenggelam. Available from: https://www.tempo.co/ekonomi/klaim-mandek-di-bpjs-kesehatan-melonjak-20-persen-rumah-sakit-kami-hampir-tenggelam-1193864
14. Aristriyana E, Fauzi RA. Analisis Penyebab Kecacatan Produk Dengan Metode Fishbone Diagram Dan Failure Mode Effect Analysis (Fmea) Pada Perusahaan Elang Mas Sindang Kasih Ciamis. J Ind Galuh. 2023;4(2):75–85.
15. Saputri OB, Huda N, Hannase M. Analisis Rencana Elektronifikasi Keuangan Daerah dalam Memperluas Kontribusi Zakat dengan Pendekatan Fishbone Diagram Analysis. Al-Muzara’Ah. 2022;10(1):1–17.
16. Monoarfa MI, Hariyanto Y, Rasyid A. Analisis Penyebab bottleneck pada Aliran Produksi briquette charcoal dengan Menggunakan Diagram fishbone di PT. Saraswati Coconut Product. Jambura Ind Rev. 2021;1(1):15–21.
17. Listyorini P, Ramadhan NA. Analysis of Pending Claims Due to Incompatibility of Diagnostic and Action Codes in Inpatients in Hospitals. Proceeding Int Conf Sci Heal Technol. 2022;393–400.
18. Listiyawati, Wijayanti RA. FAKTOR PENYEBAB PENDING CLAIM RANAP JKN DENGAN FISHBONE DIAGRAM DI RSUP DR KARIADI. J Manaj Inf Kesehat Indones. 2022 Oct 4;10(2):190.
19. Ni’mah F, Ardhiasti A, Hariyanto S. GAMBARAN FAKTOR PENYEBAB KLAIM PENDING RAWAT INAP PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN ) DI RSUD KANJURUHAN MALANG AN OVERVIEW OF FACTORS CAUSING PENDING INPATIENT CLAIMS FOR JKN Poltekkes Kemenkes Malang , Jawa Timur , Indonesia RSU Universitas Muhamm. 2025;20(2):112–8.
20. Maulida ES, Djunawan A. Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga. Media Kesehat Masy Indones. 2022;21(6):374–9.
21. Salima NIF, Zein ER. Analisis Faktor Penyebab Terjadinya Klaim Pending Pasien Rawat Inap Bpjs Kesehatan Di Rumah Sakit Tentara Dr. Soepraoen Tahun 2023. J Inf Kesehat Indones. 2023;9(2):1–23.
22. Sander A, Indawati L, Widjaja L, Rumana NA. Tinjauan Faktor Penyebab Pengembalian Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RSKD Duren Sawit Jakarta Timur Tahun 2021. Sehat Rakyat J Kesehat Masy. 2022;1(4):387–98.
23. Widaningtyas E, Novinawati FP, Asmorowati A. ANALISIS PENDING KLAIM BPJS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT QIM BATANG TAHUN 2022. J Heal Res. 2024;7(1):42–53.
24. Rasid S, Listiowati E. ACCURACY OF INA-CBGS CLAIM DOCUMENTATION AND ITS ASSOCIATION WITH REIMBURSEMENT DELAYS IN HOSPITALS: A SYSTEMATIC REVIEW. Indones J Glob Heal Res. 2026;8(3):1231–42.
25. Swari SJ, Verawati M. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit. J-REMI J Rekam Med dan Inf Kesehat. 2022;3(4):269–75.
26. Pratama A, Fauzi H, Nur Indira Z, Purnama Adi P. Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap Akibat Koding Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soedirman Kebumen. J Ilm Perekam dan Inf Kesehat Imelda. 2023;8(1):124–34.
27. Indawati L. Analisis Akurasi Koding Pada Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Di RSUP Fatmawati Tahun 2016. J Manaj Inf Kesehat Indones. 2019;7(2):113.
28. Tuzzahra R, Hakim AO, Romodon D, Gunawan G. Penyebab Pengembalian Berkas Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Ditinjau Dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di RSUD Majenang. J-REMI J Rekam Med dan Inf Kesehat. 2024;6(1):29–39.
29. Yuliani N, Noor HL, Maryati W. QUALITY OF MEDICAL RECORD DOCUMENTATION AFFECTS ACCURACY OF DIAGNOSIS CODES IN INA-CBGS CLAIMS IN HOSPITALS. Indones J Glob Heal Res. 2024;6(5):3237–3242.
30. Helwinofira, Jak Y, Istiqlal H. Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien JKN Rawat Inap Pasca Implementasi RME di RSIA Permata Bunda Solok Tahun 2024. J Manaj dan Adm Rumah Sakit Indones. 2026;10(1):387–407.
31. Ais PLR, Akhirruddin A. Analisis Pending Claim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Rawat Jalan pada Rumah Sakit XY di Wilayah Jawa Timur. MES Manag J [Internet]. 2024;3:749–60. Available from: https://www.mes-bogor.com/journal/index.php/mesman/article/view/615/540
32. Diniari S, Ulfah A. Analisis Data Pending Rawat Inap Jaminan BPJS terhadap Kelancaran Pengajuan Klaim di RS Hermina Arcamanik. J Kesehat Masy. 2024;8:4218–26.
33. Syahira N. Strategi Optimalisasi Klaim Jaminan Kesehatan Nasional Di Unit Casemix Rumah Sakit “X” Blitar. J ARSI Adm Rumah Sakit Indones. 2024;10(2).
34. Putri AF, Novratilova S. Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Mardi Waluyo Lampung. J Kesehat Trop Indones [Internet]. 2025;03(04):244–70. Available from: https://journal.larpainstitute.com/index.php/jkti/article/view/127/126
35. Yastori, Khumaira NF, Suyatno MK, Ariffin NAN. Design of a Web-Based Internal Claim Audit Application in the Casemix Unit in a Hospital to Minimize Pending Claims. INFOKES J Ilm Rekam Medis dan Inform Kesehat. 2026;16(1):94–104.
36. Fadillah PR, Soelistijaningroem M, Nuraeni YA. Evaluasi Pelaksanaan Vedika Terhadap Efektivitas Pelayanan Bpjs Kesehatan Di Rsud Al Ihsan Dengan Fishbone Diagram. J Hosp Manag Serv Student. 2023;1(2):52–8.
Downloads
Published
Issue
Section
License
Copyright (c) 2026 Hanifah Nur'Aini, Julia Pertiwi, Rika Andriani
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
